PROTEINAS EN LA DIETA DEL PACIENTE CON ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA (EF)

Introducción

Se sabe que la mayoría de los pacientes con enfermedad hepática avanzada (cirrosis hepática, CH) presentan malnutrición calórica proteica (MCP), siendo éste un gran desafío para todo el equipo de salud tratante.

Existen consensos y controversias en el tratamiento médico-nutricional. Todos los estudios relacionados con la nutrición de éstos pacientes consensúan que se les debe administrar una dieta rica en energía, dieta hipercalórica, pero existe gran controversia en cuanto a la administración de proteínas.

Cómo diagnosticar y tratar la MCP en la Cirrosis Hepática?

El origen de la MCP  es multifactorial, los factores más importantes que deben considerarse al momento de la evaluación nutricional son:

1. Limitación o disminución de la ingesta
2. Alteración en la digestión y absorción de nutrientes
3. Interferencia en el metabolismo de los nutrientes

Asociando a éstos datos clínicos, de laboratorio y  todo lo referido por el paciente ó familiar en la anamnesis realizada en las consultas médicas y nutricionales.

Y luego tomar la decisión multidisciplinaria de realizar un tratamiento médico, nutricional, psicosocial, o un tratamiento generalizado, según las emergencias, urgencias ó necesidades del paciente.

Encefalopatía Hepática

Puede definirse como una alteración en la función del sistema nervioso central debido a una insuficiencia hepática, reflejando una serie de manifestaciones neuropsiquiátricas, neuromusculares y de conducta que obedecen a múltiples causas y que están relacionadas con diferentes mecanismos fisiopatológicos. Se encuentran presentes tanto en la enfermedad aguda como en la crónica y son potencialmente reversibles.

Recordando las funciones del hígado sano
El hígado regula los niveles sanguíneos de la mayoría de los compuestos químicos y excreta un producto llamado bilis, que ayuda a eliminar los productos de desecho del hígado. Toda la sangre que sale del estómago y los intestinos pasa a través del hígado. El hígado procesa esta sangre y descompone los nutrientes y drogas en formas más fáciles de usar por el resto del cuerpo. Se han identificado más de 500 funciones vitales relacionadas con el hígado. Entre las funciones más conocidas se incluyen las siguientes:

• La producción de bilis, que ayuda a eliminar los desechos y a descomponer las grasas en el intestino delgado durante la digestión.
• La producción de determinadas proteínas del plasma sanguíneo.
• La producción de colesterol y proteínas específicas para el transporte de grasas a través del cuerpo.
• La conversión del exceso de glucosa en glucógeno de almacenamiento (glucógeno que luego puede ser convertido nuevamente en glucosa para la obtención de energía).
• La regulación de los niveles sanguíneos de aminoácidos, que son las unidades formadoras de las proteínas.
• El procesamiento de la hemoglobina para utilizar su contenido de hierro (el hígado almacena hierro).
• La conversión del amoníaco tóxico en urea (la urea es un producto final del metabolismo proteico y se excreta en la orina).
• La depuración de la sangre de drogas y otras sustancias tóxicas.
• La regulación de la coagulación sanguínea.
• La resistencia a las infecciones mediante la producción de factores de inmunidad y la eliminación de bacterias del torrente sanguíneo.

Qué pasa en el hígado enfermo?

Probablemente la incapacidad del hígado enfermo para depurar las toxinas produzca una deficiencia en la metabolización de las neurotoxinas, acumulándose en el cerebro, afectando así a los neurotrasmisores y  produciendo EH. Siendo el efecto tóxico del Amoníaco el que produciría toxicidad en el tejido cerebral. Debemos recordar que esta teoría se encuentra actualmente controvertida, ya que los tratamientos para la EH no han sido bien evaluados por estudios randomizados y bien diseñados, en parte por la dificultosa tarea de evaluar la sintomatología neuropsiquiátrica.

Tratamiento nutricional en la EF

Soporte nutricional en diferentes estadios de cirrosis hepática

• cirrosis sin encefalopatía

-no aplicar restricción proteica
-administrar carbohidratos complejos
-dietas hipercaloricas (30-35kcal/día)
-comidas frecuentes y no cuantiosas
-restricción de agua si hay hiponatremia
-restricción de sodio si hay ascitis o edema
-suplementación de polivitamínicos, calcio, zinc y magnesio

• cirrosis con encefalopatía aguda

-restricción transitoria de proteínas (0,8g/kg/d) el menor tiempo posible (48hs)
-reiniciar aporte proteico normal (1- 1,2g/kg/d) precozmente
-pautar AARR con encefalopatía refractaria, intolerancia proteica, o balance nitrogenado negativo.
-administrar elevada relación calórico/proteico (35 kcal/kg/d) enteral o parenteral.
-restricción de aporte hídrico si hay hiponatremia
-restricción de sodio si hay ascitis o edema.

• cirrosis con encefalopatía crónica.

-restricción proteica moderada (0,8-1g/kg/d)
      -valorar la suplementación de AARR
      -favorecer la ingesta de proteínas de origen vegetal y Láctea, frente a las
       carnicas  
      -comidas frecuentes y poco copiosas
      -administrar elevada relación calórico/proteico
      -restricción de sodio si hay ascitis o edema
      -restricción de agua si hay hiponatremia severa
      -suplementación de vitaminas y minerales a dosis estándar

AARR: aminoácidos de cadena ramificada