TRASPLANTE HEPÁTICO ORTOTÓPICO POR TRAUMATISMO GRAVE:

PRIMER CASO EN NUESTRO PAÍS 

Paciente de sexo masculino de 13 años Motivo de consulta: traumatismo cerrado de abdomen por aplastamiento en accidente de tránsito. 

Examen físico:

Paciente taquicárdico, taquipneico y normotenso. Abdomen doloroso a la palpación, con ausencia de RHA. Hematuria macroscópica.  

Exámenes complementarios

Laboratorio (hallazgos patológicos):

Hb 9.9, Hcto 29%, que descendió a 21% a las 3 hs. ALAT 267 UI/ml, ASAT 432 UI/ml. 

Ecografía:  Hígado heterogéneo   y  líquido libre en cavidad. 

Evolución

Desarrolló shock hipovolémico por lo cual recibió expansores y hemoderivados, decidiéndose realizar laparotomía a las 4 horas de su ingreso.

Primera cirugía: hemostasia de sitios sangrantes en hígado y packing. Abdomen abierto contenido.

Segunda cirugía: 16 hs más tarde regresa a quirófano por inestabilidad hemodinámica.  Se realizó hepatectomía derecha y reparación de la vena porta y arteria hepática. Nefrectomía derecha.

Permaneció 5 días en Cuidados Intensivos con soporte hemodinámico.

Al 7º día presentó  distensión abdominal e ictericia severa.  Reingresó a quirófano donde se efectuó anastomosis hepaticoyeyunal sobre Y de Roux por perforación de la vía biliar distal (3ª cirugía).

Al 8º día se realizó la 4ª cirugía debido a inestabilidad hemodinámica, comprobándose dehiscencia de la anastomosis bilio-digestiva y lesión isquémica de la vía biliar. Se colocó un drenaje biliar externo al comprobar la permeabilidad de la arteria hepática.

En la 3ª semana de evolución el paciente se encontraba críticamente enfermo, en ARM e instaló  una Falla Hepática Aguda con insuficiencia renal que requirió  hemodiálisis. El TP era de 75” (RIN >7), ASAT 6440 UI/ml, ALAT 6060 UI/ml,  Bilirrubina total 28 mg%, Albúmina 1,5 g/dl.

Se realizó ecografía Doppler con ausencia de flujo en la arteria hepática por lo que ingresó  a lista, recibiendo un Trasplante Hepático de emergencia con hígado cadavérico.

El paciente fue dado de alta a las 3 semanas del procedimiento.

Reunión clínica

Trauma hepático grave

Organizada por: Unidad de Hígado y Trasplante Hepático. Sanatorio de Niños. (*) 

Rosario. Fecha: 24 de Mayo de 2008
 
Recomendaciones generales del manejo de estos pacientes

Conclusiones:

• Traumatismo de abdomen: el sangrado hepático severo es una de las causas más frecuentes de mortalidad en estos pacientes.
• Aproximadamente el 50 -80 % de las hemorragias ceden espontáneamente, lo cual avala el tratamiento conservador, siempre que el paciente esté hemodinámicamente estable (siendo esto determinado  por una  evaluación continua de por lo menos 2 horas, con control de signos vitales, medio interno y hematocritos seriados ). Esta posibilidad existe sólo para Centros con capacidad de respuesta inmediata ante una posible descompensación del niño.
• De lo anterior se concluye que la inestabilidad hemodinámica es indicador absoluto de laparotomía de urgencia.
• Generalmente este primer abordaje es realizado por cirujanos generales disponibles en la emergencia,  para lograr el control de la hemorragia que posiblemente pone en riesgo la vida del paciente. Para una segunda etapa quirúrgica más específica, debería convocarse al equipo de cirugía hépato- biliar.
• La sutura ó el packing son las técnicas utilizadas más frecuentemente como tratamiento de primera línea, estando a continuación las segmentectomías.
• La indicación de trasplante hepático por trauma queda reservada para aquellos casos con evolución a fallo hepático irreversible ó con hemorragia incontrolable a pesar del tratamiento inicial.
• Tomografía Axial Computada: puede solicitarse siempre y cuando no signifique un retraso en el tratamiento quirúrgico ya planteado, y sobre todo si el cirujano a cargo la considera necesaria. Un traslado inadecuado  significa sin dudas una complicación agregada.
• Debe tenerse precaución con el uso de algoritmos diagnósticos: sólo sirven cuando se adaptan a nuestra realidad operativa. De no ser así debemos ofrecer lo que sabemos hacer e interpretar.
• Recordemos que estos niños habitualmente padecen además un severo politrauma, por lo cual la falla de otros órganos, las infecciones ó hemorragias asociadas, suelen definir el curso del tratamiento de la lesión del hígado, independientemente de su grado.

Lectura recomendada:  

1. Veroux M, y col. Blunt liver injury: from non-operative management to liver transplantation. Injury, Int. J. Care Injured (2003) 34; 181-186.

2. Pryor JP, y col. Severe Blunt Hepatic Trauma in Children. J Pediatr Surg (2001) 36; 974-979.

3. Sikhondze WL, y col. Predictors of outcome in pacients requiring surgery for liver trauma. Injury, Int. J. Care Injured (2007) 38; 65-70.

4. Schmidt B, y col. Blunt liver trauma in children. Pediatr Surg Int (2004) 20; 846-850.

PARTICIPANTES DESTACADOS DE LA REUNIÓN: 

Dr. Juan Carlos Bocanera

Dr. Horacio Bonavía

Dr. Carlos Canto

Dr. Jorge Ciribé

Dr. Cesar Etchart  (Victoria. Entre Ríos)

Dra. Karen Liljesthröm

Dr. Guillermo Oxilia

Dra. Velia Peralta

Dr. Pedro D. Portero (Junín. Buenos Aires) 
 
 

(*) Unidad de Hígado y Trasplante Hepático Sanatorio de Niños: 

Dr. Daniel Beltramino.

Dr. Alejandro Costaguta.

Dra. M. Griselda Gutiérrez.

Dra. M. Viviana Ruiz.