Ductopenia idiopatica del adulto

Fernando Bessone

Universidad Nacional de Rosario

La ductopenia es un síndrome que esta caracterizado por la desaparición de conductos biliares y que puede responder a múltiples causas. (Tabla)

·      Cirrosis biliar primaria

·      Colangitis esclerosante primaria (CEP)

·      Colangitis autoinmune

·      Escasez de conductos biliares intrahepáticos de comienzo tardío

·      Rechazo crónico del injerto hepático

·      Enfermedad injerto vs. huésped

·      Fármacos

·      Idiopática

El término ductopenia idiopática del adulto es usado para describir un pequeño grupo de pacientes con colestasis crónica de causa desconocida, que se caracterizan por tener una pérdida de los conductos biliares interlobares.

Esta enfermedad fue descripta por primera vez por Ludwig en 1988 y es más común en el sexo masculino. Afecta predominantemente a gente joven (menores de 30 años), pero puede también ser observada en adultos mayores de 40.

Los casos de ductopenia reportados en la literatura representan un grupo heterogéneo de entidades relacionadas, donde la escasez de conductos biliares intrahepáticos de comienzo tardío, la colangitis esclerosante primaria de pequeños conductos  y la colangitis autoinmune figuran entre las causa más frecuentes a descartar.

Los criterios diagnósticos utilizados actualmente son:

1) Comienzo de colestasis en la adolescencia o en la edad adulta  (Con o sin ictericia y frecuentemente asociada a prurito),  

2) Ductopenia definida como la falta de conductos biliares en más del 50%   de los tractos portales,

3) Colangiografía retrograda normal

4) Ausencia de otro diagnóstico de colestasis.

Una forma mas leve de la enfermedad fue descripta hace más de una década por Moreno y colaboradores, donde los autores describen la pérdida de los conductos biliares de segundo orden en pacientes adultos asintomáticos, generalmente no progresiva y asociada al aumento de GGT y transaminasas. Esta característica de laboratorio contrasta con lo comunicado en la forma clásica, donde predomina un aumento de fosfatasa alcalina y GGT. También reportan en este mismo trabajo la respuesta favorable con la administración de ácido ursodesoxicólico (AUDC)

En ocasiones, no queda demasiado claro si algunos de estos pacientes no representan una verdadera cirrosis biliar primaria con AMA negativos.

Probablemente, el mayor desafío diagnóstico sea con la ductopenia por fármacos, sobre todo en aquellos casos donde no se puede documentar el episodio agudo de hepatotoxicidad. Este cuadro se denomina colestasis colangiodestructiva y esta caracterizada por la destrucción del epitelio biliar en el contexto de una colestasis crónica, dejando frecuentemente como secuela la desaparición del conducto. Es definida como crónica cuando la injuria ductal o colangitis vinculada a medicamentos se prolonga más allá de los 6 meses de comenzado el cuadro agudo. Esta forma de hepatotoxicidad suele ser indistinguible de una cirrosis biliar primaria, tanto desde el punto de vista humoral como en la anatomía patológica. En una revisión reciente realizada por el autor   de esta editorial, hasta diciembre de 2004, se constató la comunicación en la literatura de más de 40 fármacos capaces de producir lesión de tipo ductal intrahepática (ATB, psicofármacos, anticonvulsivantes, antidiabéticos orales y antiparasitarios entre los más frecuentes).  En nuestro servicio, documentamos histológicamente casos relacionados con la ingesta de Carbamacepina, Clorpromazina, Trimetoprima -Sulfametoxazol y Ticlopidina (datos no publicados). Es interesante tener en cuenta que desde el punto de vista clínico, esta colestasis por drogas comienza como una hepatitis colestática no relacionada con la dosis, es de aparición retardada, severidad variable y puede o no estar asociada a rash y /o eosinofília. (Incluso en ocasiones puede pasar inadvertida y manifestarse con un aumento asintomático de FAL y GGT). Los síntomas aparecen frecuentemente entre 1 y 3 semanas luego de la ingesta  y  en su evolución el aumento de enzimas hepáticas (principalmente FAL y GGT) pueden persistir a pesar de la  suspensión de la droga. Con frecuencia, puede observarse una mejoría fluctuante en las enzimas de colestasis. El pronóstico es incierto y el cuadro puede resolver en 4 a 12 semanas o persistir por años hasta la evolución a cirrosis biliar secundaria con enfermedad hepática terminal y necesidad de transplante hepático. El mecanismo patogénico propuesto por algunos autores es el de tipo inmunoalérgico, generado sobre un terreno genéticamente predispuesto. Este concepto se basa en la hipótesis de que algunos metabolitos del fármaco producen un aumento en la presentación de péptidos inmunogénicos por el sistema mayor de histocompatibilidad tipo I sobre macrófagos, quienes a su vez son los encargados de estimular a los linfocitos T Citotóxicos quienes serán los encargados de producir el daño biliar.  Probablemente uno de los trabajos que  con mayor claridad ha contribuido a esclarecer parte del entendimiento sobre su historia natural fue publicado hace más de 10 años por Degott y col.  quienes  observaron en 8 pacientes seguidos con biopsias secuenciales, que a un episodio inicial  de colangitis aguda  le siguen cambios degenerativos y de fibrosis periductal.  Los autores concluyen que probablemente la ductopenia sea consecuencia de la magnitud inicial de la colangitis aguda y que el cuadro de injuria ductal siempre debe estar precedido por ella. Quienes no estén muy atentos con este cuadro de presentación asintomática relacionado con medicamentos, pueden confundirlo fácilmente con una ductopenia idiopática.

Otros diagnósticos diferenciales incluyen: la ductopenia asociada a diarrea crónica, donde es muy importante descartar la enfermedad inflamatoria intestinal  (colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn), asociada a CEP.

El linfoma, ocasionalmente puede presentarse con un cuadro de colestasis paraneoplásica y presentar también evidencias histológicas de ductopenia.

Por último, en pacientes de mayor edad, no debe descartarse la posibilidad de una colangitis viral, donde el virus de la hepatitis C es el protagonista mas frecuente. Sin embargo, existen firmes evidencias sobre la participación de otros virus aún no identificados.

El diagnóstico definitivo de la ductopenia idiopática del adulto suele no ser  tarea sencilla y el médico a cargo de este paciente debe tener muy presente la larga lista de variables diagnósticas que ya mencionamos. Sobre todo, no omitir la realización de una colangiografía, investigar profundamente sobre el consumo de fármacos asociados a daño ductal y por último, saber que el rótulo definitivo de esta enigmática entidad, se lo colocamos únicamente en ausencia de cualquier otra causa de injuria ductal.

Referencias

Ludwig J, Wiesner RH, La Russo NF. Idiopathic adult ductopenia. Acause of chronic cholestatic liver disease and biliary cirrhosis. J Hepatol 1988;7:193±9.

Ludwig J. Idiopathic adulthood ductopenia: an update. Mayo Clin Proc    3:285-   91, 1998.

Bruguera M, Llach J, Rodes J. Nonsyndromic paucity of intrahepatic bile ducts in infancy and idiopathic ductopenia in adulthood: the same syndrome? Hepatology 15:830-4, 1992.

Moreno A, Carreño V, Cano A, Gonzalez C. Idiopathic biliary ductopenia in adults without symptoms of liver disease. N Engl J Med 336:835-8, 1997.

Bessone F., Tanno H. Hepatotoxicidad inducida por antiinflamatorios no esteroideos. Gastroenterol  Hepatol 2000; 23: 200-205

Degott C, Feldmann G, Larrey D, et al. Drug-induced prolonged cholestasis in adults: a histological semi-quantitative study demostrating progressive ductopenia. Hepatology1992; 15:244,

Marino G, Zimmerman HJ, Lewis JH. Management of drug-induced liver disease.

Curr Gastroenterol Rep 2001; 3: 38– 48

Kaplowitz N. Drug induced hepatocellular injury and cholestasis in: Mechanisms of acute and chronic liver diseases. Potgraduate course. AASLD 2002: 79-86

Bessone F., Guerrina C. Hepatotoxicidad por fármacos. En: Manejo clínico del paciente ambulatorio., por Alcides Greca y Col. 2007

Ron R., Wisam S., The Chronic Cholestasis Enigma in Adults. IMAJ 2002;4:449±453