Aspectos terapéuticos de la hemorragia digestiva variceal

La mortalidad derivada de la hemorragia digestiva asociada a ruptura de várices esofágicas ha mostrado una significativa disminución durante las últimas 4 décadas (1-5). Esta observación es resultado de una serie de avances que, aplicados en el área diagnóstica y en la fase terapéutica del problema han permitido observar esta notable mejoría. 
En primer lugar, no existe duda alguna de que el paciente cirrótico sangrante debe ser admitido a una Unidad de Cuidados Intensivos y no a una Sala General. Este criterio no depende de la intensidad de la hemorragia ni de la severidad de la hipovolemia. De hecho, en alrededor de un 30% de los pacientes la hemorragia cesa de manera espontánea. Esta actitud se fundamenta en diversas consideraciones: a) las maniobras de resucitación y corrección de la hipovolemia son realizadas y supervisadas con mayor calidad en una Unidad de Cuidados Intensivos, b) el cirrótico es un paciente grave, con insuficiencia hepática e inmuno-depresión, c) las medidas terapéuticas específicas para el sangrado son mejor ejecutadas y controladas en este tipo de Unidades y d) los días inmediatos posteriores a la hemorragia índice constituyen un período crítico para el paciente con sangrado variceal, circunstancia que justifica plenamente no sólo la admisión a estas Unidades sino, además, su permanencia en las mismas durante un período mínimo de tiempo (72-96 horas) (6).
Las medidas iniciales de resucitación incluyen: asegurar la vía aérea, colocación de vía/s que permitan recomponer la volemia y preservar la función renal. La presencia de coagulopatía y/o trombocitopenia no contraindican el acceso venoso central (idealmente a través de la vena yugular interna), de utilidad para estimar el volumen intra-vascular (7). La corrección de la volemia y el mantenimiento de estabilidad hemodinámica son objetivos inmediatos tras la admisión del paciente. La hipovolemia es un parámetro predictivo  de insuficiencia renal en el cirrótico sangrante. Más allá de las controversias relacionadas al volumen óptimo de líquidos (soluciones salinas, sero-albúmina humana, coloides) a administrar, existe consenso acerca de que la sobre-transfusión debe ser evitada, dado que puede derivar en mayor hipertensión portal y re-sangrado precoz, edema agudo pulmonar y falla respiratoria (8, 9). En consecuencia, las transfusiones de concentrado de glóbulos rojos deben tener como objetivo mantener un Hematocrito de entre 21% y 27% o una Hemoglobina de entre 7 g/dL y 9 g/dL (6).
Las infecciones bacterianas están presentes en hasta un 20% de los cirróticos admitidos por hemorragia gastrointestinal y pueden presentarse en hasta un 50% adicional durante la internación (10). Las más frecuentes son la peritonitis bacteriana espontánea y/o la bacteriemia espontánea, las infecciones urinarias y las neumonías. Las infecciones condicionan una elevada mortalidad y están asociadas a un mayor re-sangrado variceal. En consecuencia, es razonable prevenir el desarrollo de las mismas mediante la administración de antibióticos. Un meta-análisis de los diversos estudios referidos a este aspecto del tratamiento demuestra que la administración profiláctica de antibióticos (quinolonas o ceftriaxona) aumenta significativamente la posibilidad de permanecer libre de infecciones y la sobrevida de los pacientes (11). En síntesis, todos los pacientes cirróticos con hemorragia digestiva alta deben recibir antibióticos como parte formal del tratamiento del sangrado (6).
El sangrado puede precipitar un episodio de encefalopatía porto-sistémica. Si bien la administración de lactulosa como preventivo de la encefalopatía es controversial, en los pacientes encefalopáticos debe administrarse, por vía oral o por sonda naso-gátrica, en dosis de 5-15 mL c/6 horas (6).
Drogas vasoactivas
El objetivo del tratamiento específico de la hemorragia variceal es detener el sangrado, prevenir el re-sangrado temprano y reducir la mortalidad. La primera línea de este tratamiento específico se basa en la administración de drogas vasoactivas y/o tratamiento endoscópico. El fundamento para la administración de drogas vasoactivas es que una reducción de la presión portal se asocia a un mejor control del sangrado variceal (12).
Diversos argumentos favorecen a las drogas. Son seguras y no requieren de personal especializado para su utilización. Además, ante la sospecha de un sangrado variceal su administración puede ser iniciada en el domicilio del paciente o durante su traslado al hospital (13). Por otra parte, cuando se administran antes del estudio endoscópico pueden hacer a este más sencillo y con menores complicaciones (14). Finalmente, en un modelo experimental, la infusión de drogas vasoactivas previene el incremento de presión portal causado por las transfusiones de sangre (15).
Terlipresina.
La terlipresina es una droga de acción prolongada, derivada de la vasopresina y con menores efectos colaterales que ésta. Disminuye la presión portal y este efecto es significativo aún a las 4 horas de su administración (16). Diversos meta-análisis han demostrado que es más efectiva que el placebo para controlar el sangrado variceal y que mejora la sobrevida de los pacientes (17). También existe cierta evidencia de que la terlipresina prevendría la falla renal inducida por el sangrado en los pacientes cirróticos (18).
Debe administrarse cada 4 horas, en forma intra-venosa. La dosis depende del peso: 1 mg si este es inferior a 50 Kg; 1.5 mg si está entre 50 y 70 Kg y 2 mg si es superior a 70 Kg. Controlada la hemorragia durante 24 horas la dosis puede reducirse a la mitad y debiera mantenerse durante 5 días, para prevenir el re-sangrado temprano. Además, su administración favorecería el tratamiento endoscópico cuando se la administra en forma previa al mismo (13).
La terlipresina puede causar complicaciones isquémicas y su administración está contraindicada en la enfermedad coronaria, en arritmias, en la arteriopatía de miembros inferiores e historia de accidente cerebro-vascular (18).
Somatostatina.
La somatostatina  reduce la presión portal, aún durante el sangrado activo (12, 19). Probablemente sea mejor que el placebo para el control del sangrado variceal y no hay estudios que demuestren su efecto sobre la mortalidad (14, 20, 21). Sin embargo hay un estudio que demuestra similar eficacia a la de la terlipresina en relación al control del sangrado, la prevención del re-sangrado temprano y la mortalidad (22). Los efectos colaterales son extremadamente raros. Se debe administrar por vía intravenosa, en infusión continua, a la dosis de 250 µg/hora tras un bolo inicial de 250 µg. La infusión debe mantenerse durante 5 días. Dosi de 500 µg/hora han demostrado tener un mayor efecto hipotensor portal (6).
Octreotide.
El octreotide es un análogo sintético de la somatostatina que ha demostrado efectividad cuando se lo administra asociado al tratamiento endoscópico para prevenir el re-sangrado temprano (23, 24). Sin embargo, no ha demostrado utilidad en el estudio en el que fue comparado al placebo como terapia inicial (25). Su efecto hipotensor portal es controvertido y no es prolongado, hecho que pudiera explicarse en fenómenos de taquifilaxia  (26). Está bien documentado que el octreotide previene los aumentos de presión portal post-prandiales (27).
            La droga debe administrarse por vía intravenosa, como una infusión contínua, en dosis de 25-50 µg/hora, habitualmente precedida de un bolo inicial de 50 µg. La infusión debe mantenerse durante 5 días.
Terapéutica endoscópica
            La endoscopía diagnóstica debe realizarse a la brevedad posible, particularmente en los pacientes que presenten inestabilidad hemodinámica. Confirmado el diagnóstico de várices sangrantes deberá procederse con una actitud terapéutica. Esta puede ser la escleroterapia o la colocación de bandas elásticas (ligaduras). El control inicial del sangrado con una u otra metodología (en la emergencia debe utilizarse aquella más factible de acuerdo a cada caso) es elevado (60-100%).
Balón esofagogástrico
            Este elemento, que actúa hemostáticamente por compresión, puede utilizarse (transitoriamente) cuando la hemorragia no responde a las medidas antes mencionadas. Además, si la hemorragia es activa y de gran volumen, circunstancia que generalmente anticipa el fracaso de la endoscopía diagnóstica y terapéutica, puede utilizarse de inicio hasta la estabilización del paciente.
Shunt porto-sistémico intrahepático trans-yugular (TIPS) 
            La persistencia del sangrado, como indicadora del fracaso del tratamiento médico, hace necesario recurrir a otra etapa terapéutica hemostática, pero que a su vez descomprime el eje espleno-portal. La colocación de un TIPS controla el sangrado en un 90-95% de los pacientes y la sobrevida a las 4 semanas es de alrededor de un 50-50% (28).

 

 

Referencias.
1. Graham DY, Smith JL. The course of patients after variceal hemorrhage. Gastroenterology 80: 800-809;1981.
2. El-Serag HB, Everhart JE. Improved survival after variceal hemorrhage over an 11-year period in the Department of Veterans Affairs. Am J Gastroenterol 95: 3566-3573; 2000.
3. Chalasani N, Kahi C, Francois F et al. Improved patient survival after acute variceal bleeding : a multicenter, cohort study. Am J Gastroenterol 98: 653-659; 2003.
4. D’Amico G, De Franchis R. Upper digestive bleeding in cirrhosis. Post-therapeutic outcome and prognosis indicators. Hepatology 38: 599-612; 2003.
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6. Laine L, Planas R, Nevens F et al. Treatment of the acute bleeding episode. En: Portal Hypertension IV. Proceedings of the Fourth Baveno International Consensus Workshop on Methodology of Diagnosis and Treatment. Ed. Roberto De Franchis. Blackwell Publishing, Oxford: 217-242; 2006.
7. Kupfer Y, Cappell MS, Tessler S. Acute gastrointestinal bleeding in the intensive care unit. The intensivist’s perspective. Gastroenterol Clin North Am 29: 275-307; 2000.
8. Kravetz D, Sikuler E, Groszmann RJ. Splanchnic and systemic hemodynamics in portal hypertensive rats during haemorrhage and blood volume restitution. Gastroenterology 90: 1232-1240; 2986.
9. Castañeda B, Morales J, Lionetti R et al. Effects of blood volume restitution following a portal hypertensive-related bleeding in anesthetized cirrhotic rats. Hepatology 33: 821-825; 2001.  
10. Soares-Weiser K, Brezis M, Tur-Kaspa R et al. Antibiotic prophylaxis for cirrhotic patients with gastrointestinal bleeding. Cochrane Database Syst Rev CD002907; 2: 2002.
11. Bernard B, Grange JD, Khac EN et al. Antibiotic prophylaxis for the prevention of bacterial infections in cirrhotic patients with gastrointestinal bleeding: a meta-analysis. Hepatology 29: 1655-1661; 1999.
12. Villanueva C, Ortiz J, Minana J et al. Somatostatin treatment and risk stratification by continuous portal pressure monitoring during acute variceal bleeding. Gastroenterology 121: 110-117; 2001.
13. Levacher S, Letoumelin P, Pateron D et al. Early administration of terlipressin plus glyceryl trinitrate to control upper gastrointestinal bleeding in cirrhotic patients. Lancet 346: 865-868; 1995.
14. Avgerinos A, Nevens F, Raptis S et al. Early administration of somatostatin and efficacy of sclerotherapy in acute oesophageal variceal bleeds: the European Acute Bleeding Oesophageal Variceal Episodes (ABOVE) randomized trial. Lancet 350: 1495-1499; 1997.
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16. Escorsell A, Bandi JC, Moitinho E et al. Time profile of the haemodynamic effects of terlipressin in portal hypertension. J Hepatol 26: 621-627; 1997.
17. Ioannou GN, Doust J, Rockey DC. Systematic review: terlipressin in acute oesophageal variceal haemorrahage. Aliment Pharmacol Ther 17: 53-64: 2003.
18. Moreau R, Durand F, Poynard T et al. Terlipressin in patients with cirrhosis and type 1 hepatorenal syndrome : a retrospective multicenter study. Gastroenterology 122: 923-930; 2002.  
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27. Vorobioff J, Ferretti S, Zangroniz P et al. Octreotide enhances portal pressure reduction induced by propranolol in cirrhosis: A randomized, controlled trial. Am J Gastroenterol 102: 1-8; 2007.
28. Vangeli M, Patch D, Burroughs. Salvage TIPS for uncontrolled variceal bleeding. J Hepatol 37: 703-704; 2002.

 

 

 

 
 
 
 


Dr. Julio Vorobioff


 
 
 

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