Mujer de 59 años con hematoma esofágico secundario a impactación de un cuerpo extraño.
INTRODUCCIÓN
El hematoma esofágico es una entidad infrecuente con formas de presentación muy variables dependiendo de la extensión y profundidad de la lesión. Puede producirse como complicación de la esclerosis de várices esofágicas o ser secundario a un traumatismo, coagulopatía o vómitos.
Se reporta el caso de una paciente con hematoma esofágico secundario a impactación de un cuerpo extraño.
CASO CLÍNICO
Una mujer de 59 años, sin antecedentes patológicos de jerarquía, consultó a la guardia del Hospital Provincial del Centenario (Rosario) por odinofagia y disfagia. Según su relato personal, 20 horas antes de la consulta, mientras se encontraba cenando carne de pollo, experimentó una sensación súbita de ahogo con dificultad para tragar. A los pocos minutos comenzó con dolor retroesternal quemante que se inició en el cuello y fue descendiendo hasta el epigastrio. Al momento de la consulta, la paciente persistía con disfagia y odinofagia.
Al ingreso se encontraba con signos vitales conservados. El examen físico era normal. Se solicitó laboratorio y radiografía de tórax de frente que fueron normales.
Se decidió la realización de una videoendoscopía digestiva alta (fig. 1 y 2) que mostró erosiones en hipofaringe y una imagen compatible con un hematoma esofágico submucoso que se extendía longitudinalmente sobre una de las caras incluyendo la región subcardial.
Posteriormente se realizó una tomografía axial computada de cuello, tórax y abdomen (fig. 3) que evidenció un hematoma submucoso con irregularidad en la luz del esófago que se extendía desde la región cervical y tomaba sentido descendente anterolateral derecho y luego posterior hasta comprometer el cardias y el estómago. No se observaron signos de mediastinitis ni de cuerpo extraño.
Se realizó una resonancia magnética de cuello, tórax, abdomen y pelvis (fig. 4) que confirmó los hallazgos de la tomografía axial computada previa.
Se internó en el servicio de Cirugía y se suspendió la ingesta oral. La paciente evolucionó hemodinamicamente estable y afebril. En el primer control de laboratorio, se evidenció descenso del hematocrito de 36 a 31%.
Al 3º día presentó dos episodios de melena por lo que se realizó una nueva endoscopía digestiva alta (fig. 5 y 6) que mostró una lesión ulcerada, de superficie limpia y de bordes netos, que se extendía a lo largo de todo el cuerpo esofágico y abarcaba el 25 % de su circunferencia. A nivel del esófago inferior se constató recanalización mucosa.
El esofagograma (fig. 7) mostró una imagen lineal radiolúcida en el tercio distal de la pared lateral derecha del esófago con progresión del bario hasta el estómago, con permeabilidad de la luz y lateralmente a defecto de relleno (probable disección).
Continuó con la suspensión de la ingesta oral. El día 14º de internación, el servicio de Cirugía decidió comenzar con alimentación enteral por yeyunostomía.
El día 23º de internación se realizó la última endoscopía digestiva alta (fig. 8) de control la cual evidenció reparación completa de la mucosa esofágica persistiendo con una lesión ulcerada de 8 mm con fibrina en superficie a nivel del cardias. Se reinició la ingesta oral y al comprobar que tenía buena tolerancia a la dieta y no presentaba ninguna complicación se indicó el alta hospitalaria y control por consultorio externo.
DISCUSIÓN
Los términos hematoma submucoso esofágico, hematoma esofágico intramural, disección mucosa esofágica, síndrome de Boerhaave incompleto (ruptura de esófago incompleta) o apoplejía esofágica hacen referencia a la misma entidad clínica, aunque el término “hematoma esofágico” constituye la denominación más utilizada y difundida actualmente.
El hematoma esofágico es una entidad rara, y debido a esto, en la literatura sólo se pueden encontrar reportes de casos o series de casos con un escaso número de pacientes. Inclusive, son muy pocas las revisiones del tema publicadas. En nuestro país, sólo hay reportado un caso.
Consiste en una lesión sobreelevada purpúrica, localizada en la capa submucosa de la pared esofágica y que puede protruir hacia la luz esofágica. Se forma a partir de una hemorragia intramural que produce una disección de la submucosa de grado variable. Algunos autores postulan que el hematoma submucoso representaría un estadío intermedio entre un desgarro de Mallory-Weiss (mucoso) y el síndrome de Boerhaaver (transmural), a pesar de las importantes diferencias que existen entre estas dos entidades.
Tradicionalmente se lo clasifica en “espontáneo” cuando no tiene factores predisponentes evidentes o “traumático” cuando es secundario a un factor precipitante.
Los hematomas espontáneos se forman como consecuencia de la ruptura de vasos de la capa submucosa del esófago debido a un aumento de la presión intraesofágica posterior a náuseas o vómitos. En estos casos, es frecuente el hallazgo concomitante de trastornos de la coagulación (hemofilia, hemodiálisis, cirrosis, tratamiento con anticoagulantes o trombolíticos, quimioterapia) o alguna anomalía congénita del esófago que pudiera favorecer la producción del mismo. Sin embargo, no siempre está presente el antecedente del vómito como posible mecanismo patogénico. Es así que se han planteado otras probables hipótesis como un mecanismo de deglución anómalo. En cambio, en los hematomas traumáticos suele existir algún factor desencadenante previo como, por ejemplo, la realización de una endoscopía digestiva alta con escleroterapia o con dilatación, colocación de sondas nasogástrica o nasoyeyunal, ingesta de un cuerpo extraño (comida), politraumatismo, cardioversión eléctrica o una ecografía transesofágica.
Suele ser más frecuente en mujeres (relación mujer/hombre 2:1) de edad media (edad promedio: 58 años).
El cuadro clínico es muy variable. Algunos pacientes nunca presentan síntomas siendo un hallazgo en un estudio solicitado por otro motivo. Sin embargo, la forma de presentación más común es el cuadro de dolor torácico, epigastralgia, odinofagia o disfagia. En segundo lugar, puede manifestarse como una hemorragia digestiva alta (hematemesis y/o melena) aunque la pérdida de sangre suele ser de escasa cuantía. Por tal motivo, siempre debe plantearse el diagnóstico diferencial con el infarto agudo de miocardio o angina de pecho o con una hemorragia digestiva alta de cualquier otro origen.
La endoscopía digestiva alta constituye el mejor método para el diagnóstico y es un procedimiento seguro. La imagen endoscópica puede simular una váriz esofágica cuando se trata de un hematoma extenso o como una neoplasia cuando se presenta como un tumor de color púrpura que oblitera la luz. Por eso siempre se debe tener presente como un probable diagnóstico diferencial.
Habitualmente, el esofagograma no se incluye dentro de la metodología diagnóstica a implementar, aunque puede brindar ciertas imágenes muy características como es la imagen en “doble barril” que consiste en la ruptura de la mucosa que permite el pasaje de material de contraste desde el lumen esofágico hacia el interior del hematoma submucoso. Otros hallazgos radiológicos que se pueden encontrar son los defectos de relleno o estenosis de la luz.
Si bien la ecografía transesofágica es un método disponible en tan sólo unos pocos centros asistenciales de referencia es útil para excluir procesos malignos cuando el hematoma se presenta como una tumoración. Permite una mejor caracterización de las capas de la pared esofágica y de la lesión que suele ser hipoecoica y homogénea con localización submucosa.
La tomografía axial computada y la resonancia magnética son excelentes métodos para examinar la luz y la pared del esófago, así como también la aorta y otras estructuras del mediastino, siendo estos métodos de estudio indispensables en el diagnóstico diferencial.
En general, luego de 2 o 3 días de producido el hematoma, la mucosa que lo recubre se desprende espontáneamente dejando una superficie denudada, algunas veces con ulceraciones de la pared o con tejido de reparación. La reconstitución completa de la mucosa suele producirse en un mes sin dejar secuelas.
A pesar de tener una aparición “dramática”, esta entidad posee una historia natural benigna. La mortalidad es muy baja y parece estar relacionada a factores comórbidos.
No existe un tratamiento específico sino conservador. En un principio se debe proceder a la suspensión temporal de la ingesta oral y luego se debe comenzar con restitución gradual de la dieta, primero líquida y posteriormente incorporar alimentos blandos y sólidos. Se sugiere el uso de inhibidores de la bomba de protones y sucralfato No se demostró que los corticoides tuvieran algún beneficio en esta entidad.
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